2023年11月16日6時(shí)50分左右，山西省呂梁市離石區(qū)永聚煤業(yè)有限公司聯(lián)建樓職工澡堂發(fā)生火災(zāi)，事故造成26人遇難、38人受傷，過火面積900平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失4990.26萬元。

事故發(fā)生后，央視總臺(tái)記者隨國務(wù)院安委會(huì)火災(zāi)事故調(diào)查督辦組進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拍攝采訪，詢問事故相關(guān)人員和現(xiàn)場(chǎng)親歷者，揭開了這起重大火災(zāi)事故全過程。

此前，山西省人民政府公布了這場(chǎng)重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告，事故直接原因是永聚煤業(yè)聯(lián)建樓二層浴室的電動(dòng)吊籃上方電機(jī)主供電線絕緣層與金屬線卡接觸部分破損短路，產(chǎn)生的電弧火花引燃吊籃包布及吊籃內(nèi)的可燃物所致。（調(diào)查報(bào)告全文：全文 | 山西呂梁永聚煤業(yè)有限公司辦公樓“11·16”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告）

記者在現(xiàn)場(chǎng)看到，聯(lián)建樓的外窗玻璃被濃煙熏黑，二樓起火浴室的走道和換衣區(qū)域散落著大量從頂棚掉落下來的電動(dòng)吊籃、電機(jī)、氧氣自救器和衣物，整個(gè)浴室換衣區(qū)域幾乎全部過火，存儲(chǔ)柜被高溫烘烤變形，柜門已經(jīng)敞開，里面的衣物被碳化，水杯被熏黑；著火較重區(qū)域的頂棚電動(dòng)吊籃掉落下來后，剩下金屬架子，相對(duì)較輕的區(qū)域電動(dòng)吊籃雖然沒有掉落下來，但也被燒得面目全非，二樓外窗玻璃均被燒穿碎裂，多處墻面被熏黑，可見當(dāng)時(shí)溫度之高。

 在淋浴區(qū)域，墻磚、玻璃和洗手池都被濃煙熏黑，地面上散落著各種洗浴用品和不同尺碼的拖鞋。不少房間的窗戶玻璃被砸開，地面、窗臺(tái)、桌面和床上散落著大量碎玻璃，有的地面上還有人們從窗外扔進(jìn)來砸窗戶玻璃的磚頭，調(diào)度大廳和多個(gè)會(huì)議室也有煙熏痕跡，會(huì)議室桌椅橫七豎八，凌亂不堪。

• 100多具氧氣自救器助燃火勢(shì)快速蔓延

記者從調(diào)查組了解到，浴室更衣區(qū)域上方的吊籃所使用的包布、隔板及底板均為易燃、可燃材料，吊籃及更衣柜里面存放有大量衣物、鞋、雨衣、氧氣自救器等易燃、可燃、助燃物品，火災(zāi)荷載大。

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級(jí)指揮長 王天瑞：1700多個(gè)吊籃到吊頂后，在我們工友洗澡的上方形成了可燃物的倉庫，堆放了膠靴、頭盔、橡膠手套，還有一些洗漱用品，還有工友用的礦燈、氧氣自救器，這里面是帶到20兆帕到30兆帕的壓力。在火場(chǎng)中發(fā)現(xiàn)了100多具這種氧氣自救器，也在一定程度上助燃了這次火勢(shì)的快速蔓延。”

• 消防設(shè)施多處于手動(dòng)狀態(tài)

調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)，事發(fā)當(dāng)時(shí)，浴室更衣區(qū)域的消防設(shè)施多處于手動(dòng)狀態(tài)。工人用滅火器滅火時(shí)，噴出的滅火劑被電動(dòng)吊籃底部擋住，根本起不到滅火的效果，導(dǎo)致初期火災(zāi)處置不力，最終使火勢(shì)不受任何控制，繼而蔓延成災(zāi)。

• 20分鐘內(nèi)在場(chǎng)工人沒撥打119報(bào)警

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記者梳理了整個(gè)起火時(shí)間線，從6點(diǎn)34分發(fā)現(xiàn)火情到6點(diǎn)54分大火失去控制，整整20分鐘時(shí)間里，在場(chǎng)工人沒有撥打119報(bào)警，眼睜睜地看著大火蔓延擴(kuò)大。

• 多個(gè)環(huán)節(jié)失守

調(diào)查組了解到，永聚煤業(yè)安全管理制度不健全，聯(lián)建樓消防設(shè)施未保持完好有效，每層室內(nèi)消火栓數(shù)量不足，沒有制定滅火和疏散逃生預(yù)案，也沒有對(duì)工人進(jìn)行消防安全培訓(xùn)和疏散逃生演練，更沒有按規(guī)定執(zhí)行消防控制室24小時(shí)雙人值班、持證上崗制度，致使整棟大樓的火災(zāi)預(yù)警、初起火災(zāi)撲救、消防設(shè)施啟動(dòng)滅火、逃生自救、報(bào)警求救等多個(gè)環(huán)節(jié)失守，以至于火情發(fā)生后，整棟大樓處于不設(shè)防狀態(tài)，任由火勢(shì)肆意蔓延擴(kuò)大。